Gen, który szkodzi płucom

Franek miał niecałe trzy miesiące, gdy trafił do Centrum Zdrowia Dziecka z powodu przedłużającej się tuż po urodzeniu żółtaczki. Złe były też wyniki badań wątroby. W CZD szybko postawiono diagnozę – wrodzony niedobór alfa-1 antytrypsyny (AAT), jednego z białek wytwarzanych w wątrobie. To rzadka choroba genetyczna, która u dzieci zwykle manifestuje się tak jak u Franka – postępującą marskością i niewydolnością wątroby. Prowadzi to często do konieczności wykonania przeszczepu wątroby.

U Franka nie był jeszcze konieczny, jednak przy ciężkim niedoborze AAT zdarza się, że trzeba przeszczepić wątrobę nawet u kilkumiesięcznego niemowlęcia. Co niewydolność wątroby ma wspólnego z rozedmą płuc, czyli przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), powszechnie uważaną za chorobę palaczy papierosów? Otóż genetyczny niedobór AAT manifestuje się u dorosłych znacznie częściej niż u dzieci. Objawy są jednak zupełnie inne i dotyczą przede wszystkim płuc. Alfa-1 antytrypsyna chroni układ oddechowy przed czynnikami szkodliwymi, które niszczącą tkankę płuc. Niskie stężenie tego białka prowadzi do stopniowego i nieodwracalnego uszkodzenia ścian pęcherzyków płucnych i rozwoju rozedmy płuc, czyli POChP.

Ważna diagnoza

Zadyszka, duszność, kaszel – to typowe objawy POChP. Początkowo pojawiają się one tylko przy dużym wysiłku fizycznym, potem także przy spokojnym spacerze, wykonywaniu codziennych czynności, a jeszcze później nawet przy siedzeniu czy leżeniu. Niewydolność układu oddechowego może prowadzić do niewydolności serca, zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci. W Polsce POChP jest czwartą przyczyną zgonów.

Osobami szczególnie narażonymi na zachorowanie są palacze papierosów. W wyniku narażenia na dym papierosowy, a także szkodliwe pyły, gazy, wreszcie też smog, czyli zanieczyszczenia powietrza, w płucach zaczyna rozwijać się stan zapalny. Brak lub niski poziom AAT w organizmie znacząco osłabia ochronę płuc przed tymi czynnikami, sprzyja rozwojowi choroby płuc i ich trwałemu uszkodzeniu.

– Chorzy z niedoborem alfa-1 antytrypsyny stanowią szczególną grupę chorych, ponieważ choroba płuc rozwija się u nich szybciej, zwykle rozpoczyna się w młodszym wieku i często ma charakter postępujący – potwierdza prof. Joanna Chorostowska- Wynimko z Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.

Dlatego tak ważne jest jak najwcześniejsze postawienie diagnozy, potwierdzenie, że przyczyną problemów jest właśnie niedobór alfa-1 antytrypsyny. Należy podkreślić, że polscy chorzy mają obecnie szeroki dostęp do diagnostyki na najwyższym poziomie europejskim. Wykonanie badania genetycznego w kierunku niedoboru AAT jest proste, bezpłatne dla pacjenta i może je zlecić każdy lekarz, również pierwszego kontaktu. Do badania wystarczy pobrać kroplę krwi na specjalną bibułę, a po wyschnięciu włożyć ją do koperty i wysłać pocztą do Zakładu Genetyki w Instytucie Gruźlicy i Chorób Krwi. Jednak Chociaż badania genetyczne w kierunku niedoboru AAT są w Polsce dostępne już od 2010 r., to nadal lekarze zalecają ich wykonywanie zbyt rzadko. – Od pierwszego opisu związku między obniżonym stężeniem AAT a rozedmą płuc minęło ponad 50 lat, jednak nadal w środowisku medycznym, w tym również w Polsce, pokutuje wiele błędnych poglądów, które usprawiedliwiają postawę nihilizmu diagnostycznego i terapeutycznego – oburza się prof. Chorostowska. Szacuje się, że w Polsce ciężki niedobór AAT może mieć nawet ponad 4,1 tys. osób. Niestety, zdecydowana większość z nich nie została zdiagnozowana. Większości chorych na POChP takich badań się nie proponuje.

– W środowisku medycznym pokutuje błędny mit, że badania trzeba wykonywać tylko u młodych palaczy, u których rozwija się rozedma płuc. To nieprawda: badania powinno się wykonywać u wszystkich chorych z rozpoznaniem POChP, niezależnie od wieku i stopnia zaawansowania choroby. Kolejną dużą grupą wymagającą diagnostyki są chorzy na astmę oskrzelową, u których występuje niecałkowita odwracalność obturacji oskrzeli, lub chorzy na rozstrzenie oskrzeli, a także dorośli z przewlekłą patologią wątroby o niejasnej przyczynie – dodaje prof. Chorostowska.

Postawienie rozpoznania niedoboru AAT jest ważne nie tylko dla chorego, lecz także dla jego krewnych. Zawsze proponujemy wykonanie badań również najbliższym – rodzeństwu, rodzicom, potomstwu. W ten sposób zwiększamy szansę na uchwycenie zagrożenia, jeszcze zanim doszło do uszkodzenia płuc. – U osób z potwierdzonym niedoborem AAT, bez dolegliwości ze strony układu oddechowego, możemy zastosować profilaktykę pierwotną, która jest bardzo prosta: niepalenie papierosów, unikanie narażania na bierne palenie czy zanieczyszczenia środowiska. Życie z daleka od papierosów pozwala radykalnie zmniejszyć ryzyko wystąpienia rozedmy u osób z ciężkim niedoborem AAT do poziomu identycznego jak u zdrowych. Dlatego diagnostyka genetyczna w rodzinach jest tak ważna – przekonuje prof. Chorostowska.

Płuca pięcioletniego Franka na razie są zdrowe, jednak też potrzebują ochrony. – Nikt w jego obecności nie pali papierosów, staramy się chronić go przed infekcjami, w domu mamy oczyszczacz powietrza. Gorzej jest ze smogiem, bo syn chodzi do przedszkola i musi przecież wychodzić na zewnątrz, jednak też staramy się go chronić – mówi Robert Durlik, ojciec Franka i szef Stowarzyszenia na rzecz Osób z Niedoborem Alfa-1 Antytrypsyny w Polsce. Stowarzyszenie działa od półtora roku i stara się szerzyć wiedzę o tej rzadkiej chorobie zarówno wśród pacjentów, rodziców chorych dzieci, jak i wśród lekarzy. – Pacjent czy rodzic dziecka często dowiadują się o diagnozie, ale równie często są pozostawieni sami sobie. Nie wiedzą, co robić. Niewielu jest też w Polsce lekarzy, którzy wiedzą o tej rzadkiej chorobie. Informujemy, gdzie są najlepsi specjaliści, gdzie warto się leczyć – dodaje Robert Durlik.

W poszukiwaniu leku

Osoby z genetycznie uwarunkowanym niedoborem AAT nie powinny przede wszystkim palić papierosów. Jeśli POChP już się pojawiło, to konieczne jest jego leczenie zgodnie z aktualną wiedzą. – W Polsce mamy w tej chwili bardzo dobry dostęp do leków stosowanych w POChP i z sukcesem wykorzystujemy je również u chorych z niedoborem AAT. Jednak jest to leczenie wyłącznie objawowe, a przypadku ciężkiego niedoboru białka AAT konieczne jest stosowanie terapii przyczynowej – przekonuje prof. Chorostowska.

Na świecie wciąż poszukuje się metod leczenia ciężkiego niedoboru AAT, w zaawansowanej fazie są np. badania nad terapią genową, która pomogłaby naprawić uszkodzony gen. To jednak jeszcze kwestia lat, a choroba tyle nie poczeka. Na razie jedyną dostępną formą leczenia przyczynowego, a więc przeznaczonego dla chorych z ciężkim niedoborem AAT, jest suplementacja brakującego białka, uzupełnienie jego poziomu w organizmie, by w ten sposób chronić płuca. Lek jest produkowany z osocza zdrowych dawców, a podaje się go w postaci wlewów dożylnych, zwykle raz w tygodniu. Nie jest w stanie co prawda wyleczyć choroby, ale hamuje jej postęp. – Największe korzyści odnoszą chorzy z umiarkowaną i ciężką obturacją: podawanie im leku znacznie spowalnia tempo destrukcji płuc. Coraz częściej mówi się jednak, że powinni być leczeni też chorzy, u których widać szybki postęp choroby, ale u których nie doszło jeszcze do znacznego uszkodzenia płuc. Wyniki badań klinicznych dają nam pewność, że wczesne rozpoczęcie leczenia jest kluczowe. Pozwala uzyskać największą korzyść zdrowotną – przekonuje prof. Chorostowska.

Lek jest od wielu lat stosowany w USA i Europie Zachodniej, a w wielu krajach refundowany. Niestety, w Polsce na razie nie jest dostępny w ramach NFZ, a chorym wciąż nie można zaproponować nic więcej poza standardowym leczeniem POChP i profilaktyką. – Z pomocą lekarzy chcemy szerzyć wiedzę o tej rzadkiej chorobie genetycznej, starać się o to, by chorzy mieli dostęp do najnowszych metod leczenia, bo postęp w medycynie jest ogromny. Nie można przede wszystkim się poddawać. Znam wiele osób z niedoborem AAT, które dobrze funkcjonują. Trzeba tylko wziąć chorobę jak byka za rogi – dodaje Robert Durlik.